「注意，填答量表將作為法院裁定之重要參考，請誠實填答或回答，如有不實將可能負法律責任。」

婚暴案

填此欄

非婚暴案填此欄

每題答「有」計一分，答「沒有」不計分鎮]

沒有

有

沒有

有

1. 他在過去一年中對你身體暴力的次數是否有增加？

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2. 他在過去一年中對你身體暴力的嚴重度是否有增加？

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3. 他有沒有曾用方法要你不能呼吸(如□]掐脖子、□悶臉部、□]按頭入水、□]開瓦斯或其他)？

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4. 當你並不想要有性行為時，他有沒有曾經強迫你跟他進行性行為？

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5. 他有沒有在最近一年內用過毒品？(譬如海洛因、安非他命、大麻、古柯鹼等.) [此處不含酗酒]？

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6. 他有沒有曾威脅要殺你？

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7. 你是否相信他能殺掉你？

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8. 他有沒有一週四天及以上喝酒到酒醉？ 若有務必再續填下2題

(另1，他□有□無 若沒喝酒就睡不著或手發抖) (另2，他□有□]無早上一睡醒就喝酒)

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9. 他有沒有控制你大部分或全部的每日生活？(例如，你只能跟誰交朋友，你購物時只能帶多少錢，你甚麼時候才能用車或出門等)

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10. 你懷孕時他有沒有曾經打過你？（假如你未曾懷孕，請在此打勾[]）

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11. 他有沒有對你說過「要分手、離婚、或申請保護令等就一起死」或「要死一起死」

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12. 你有沒有在跟對方感情不好後曾威脅要自殺，或曾經嘗試要自殺過？

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13. 他有沒有在跟你感情不好後曾威脅要自殺，或曾經嘗試要自殺過？

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14. 他有沒有曾對小孩施過身體暴力？

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15. 他有沒有對親戚以外之人也使用身體暴力？[親戚係指血親或姻親以外之人]

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婚暴總分

DA增題 [不論婚暴或非婚暴案件均繼續填答，惟婚暴案以下題目供參考而不計分]

16. 他最近一年是否失業或就業不穩定？ [後者指最近一年就業時間不到半年或將失業，不含退休]

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17. 他曾違反保護令而再毆打你或恐嚇你嗎？(無保護令者，請在此打勾□])

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18. 在你第一次受暴且報案或備案後，是否曾再被他施予身體暴力？(第一次受暴且報案或備案為___年___月，若此次為首次受暴者而報案備案者，請在此打勾[])

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19. 他曾有精神科就診歷史嗎？(不知道者請在此打勾□]) (□]有、□]無醫院診斷，診斷為何_______________，忘記了請在此打勾□)(□]有、□]無精神異常之殘障手冊)

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20. 他有沒有曾威脅要傷害你娘家的人以阻止你離開他？

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21. 他有沒有曾威脅要傷害小孩以阻止你離開他？(沒有小孩請打勾[])

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22. 有包含您三個及以上之家人有看過他的脾氣兇起來就無法克制嗎？

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非婚暴版總分

你對於目前自身危險處境的看法：（0代表無安全顧慮，10代表非常危險）

請您在1-10分中圈選： ０－１－２－３－４－５－６－７－８－９－１０