新北市政府警察局 分局家庭暴力案件訪查表(相對人、被害人請分開填) |
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加害人 姓名 |
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出生 日期 |
年 月 日 |
現住地 |
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戶籍地 |
□]同上 |
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聯絡 電話 |
(O): (H): 行動電話: |
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被害人 姓名 |
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出生 日期 |
年 月 日 |
現住地 |
[]同上 |
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戶籍地 |
[]同上 |
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聯絡 電話 |
(O): (H): 行動電話: |
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其他人 |
□親友(關係)______ □鄰居 |
姓名 |
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電話 |
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地址 |
(□同地址) |
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查訪原因說明 |
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執
行
內
容 |
對象 |
相對人 |
被害人 |
其他人(親友/鄰居) |
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執行 日期 |
年 月 日 時 分 |
年 月 日 時 分 |
年 月 日 時 分 |
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執行 方式 |
□家庭訪問 □電話訪問 □到警局談 |
□家庭訪問 □電話訪問 □到警局談 |
□家庭訪問 □電話訪問 □到警局談 |
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紀
錄
或
發
現 |
台端疑涉家庭暴力防治法事件,務請注意以下事項: 1.本局得依被害人之受害情狀為整體考量後,依職權代被害人聲請保護令(家庭暴力防治法第10條第2項)。 2.法院對被害人核發保護令後,違反保護令拘束之行為,均屬違反保護令罪,係屬非告訴乃論之罪。 3.本局得依相對人長久之家庭暴力慣行判斷,必要時得逕行拘提(家 庭暴力防治法第29條、第30條)。 爰請 台端自重,不得再對家庭成員實施身體或精神上之不法侵害之行為,免再涉刑案及訴訟之累。 □有□無與被害人同居事實 □有□無固定收入及工作 □有□無藥癮或酒癮 □有□無精神方面之疾病 □有□無與7歲以下家屬同住 □有□無再對被害人施以身體傷害[若有請述明______________] □有□無再對被害人施以精神傷害[若有請述明______________] □有□無再對被害人施以騷擾 [若有請述明______________] □有□無遠離特定場所特定距離([]有□無遠離令) □有□無參加輔導教育及其他相關處遇計畫。 其他補充記事: |
一、是否再被加害人施以身體傷害 □有□無□不確定 [若有請述明______________] 二、是否再被加害人施以精神傷害 □有□無□不確定 [若有請述明______________] 三、加害人是否離特定場所特定距離□有□無□不確定 [若有請述明_____________] 四、加害人是否有違反保護令之情形 □有□無□不確定 [若有請述明_____________] 五、加害人是否有參加輔導教育 □有□無□不知道 六、其他說明:
七、[]需[]否 特別輔導 協助轉介:[]諮商 []安置 []補助 |
你是否知悉相對人: 一、有無再對被害人施以身體傷害 □有□無 □不知道 二、有無再對被害人施以精神傷害 □有□無 □不知道 三、有無違反保護令之情形 □有□無 □不知道 四、其他應告知事項請說明如下:(被害人或加害人之近況) |
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執行 單位 |
分局 派出所 |
執行員警 姓名 |
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