新北市政府警察局 分局家庭暴力案件訪查表（相對人、被害人請分開填)　　

加害人

姓名

出生

日期

年 月 日

現住地

戶籍地

□]同上

聯絡

電話

（O）：

（H）： 行動電話：

被害人

姓名

出生

日期

年 月 日

現住地

[]同上

戶籍地

[]同上

聯絡

電話

（O）：

（H）： 行動電話：

其他人

□親友(關係）______

□鄰居

姓名

電話

地址

(□同地址)

查訪原因說明

執

行

內

容

對象

相對人

被害人

其他人（親友/鄰居）

執行

日期

年 月 日

時 分

年 月 日

時 分

年 月 日

時 分

執行

方式

□家庭訪問 □電話訪問

□到警局談

□家庭訪問 □電話訪問

□到警局談

□家庭訪問 □電話訪問

□到警局談

紀

錄

或

發

現

台端疑涉家庭暴力防治法事件，務請注意以下事項：

1.本局得依被害人之受害情狀為整體考量後，依職權代被害人聲請保護令（家庭暴力防治法第10條第2項）。

2.法院對被害人核發保護令後，違反保護令拘束之行為，均屬違反保護令罪，係屬非告訴乃論之罪。

3.本局得依相對人長久之家庭暴力慣行判斷，必要時得逕行拘提（家 庭暴力防治法第29條、第30條）。

爰請 台端自重，不得再對家庭成員實施身體或精神上之不法侵害之行為，免再涉刑案及訴訟之累。

□有□無與被害人同居事實

□有□無固定收入及工作

□有□無藥癮或酒癮

□有□無精神方面之疾病

□有□無與7歲以下家屬同住

□有□無再對被害人施以身體傷害[若有請述明______________]

□有□無再對被害人施以精神傷害[若有請述明______________]

□有□無再對被害人施以騷擾

[若有請述明______________]

□有□無遠離特定場所特定距離([]有□無遠離令)

□有□無參加輔導教育及其他相關處遇計畫。

其他補充記事：

一、是否再被加害人施以身體傷害

□有□無□不確定

[若有請述明______________]

二、是否再被加害人施以精神傷害

□有□無□不確定

[若有請述明______________]

三、加害人是否離特定場所特定距離□有□無□不確定

[若有請述明_____________]

四、加害人是否有違反保護令之情形

□有□無□不確定

[若有請述明_____________]

五、加害人是否有參加輔導教育

□有□無□不知道

六、其他說明：

七、[]需[]否 特別輔導

協助轉介：[]諮商 []安置 []補助

你是否知悉相對人：

一、有無再對被害人施以身體傷害

□有□無 □不知道

二、有無再對被害人施以精神傷害

□有□無 □不知道

三、有無違反保護令之情形

□有□無 □不知道

四、其他應告知事項請說明如下：（被害人或加害人之近況）

執行

單位

分局 派出所

執行員警

姓名