高風險家庭評估表
壹、 E被評估者基本資料 |
E主要照顧者姓名: |
E聯絡電話: |
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E身分證字號: |
出生年月日: |
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聯絡地址: 縣(市) 鄉(鎮、市、區) 村(里) 鄰 路 段 巷 弄 號 之 樓 |
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家中未滿6歲兒童╴ 人,姓名: 就讀幼托園所: 6-12歲兒童╴ 人,姓名: 就讀學校: 12-18歲少年╴ 人姓名: 就讀學校: 與主要照顧者關係: |
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貳、 高風險家庭評估內容 |
□有□無 |
一、家庭成員關係紊亂或家庭衝突:如家中成 人時常劇烈爭吵、無婚姻關係頻換同居人,或同居人有從事特種行業、藥酒癮、精神疾病、犯罪前科等。 |
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□有□無 |
二、家中兒童少年父母或主要照顧者從事特種 行業或罹患精神疾病、酒癮藥癮並未就醫或未持續就醫。 |
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□有□無 |
三、家中成員曾有自殺傾向或自殺紀錄者,使 兒童少年未獲適當照顧。 |
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□有□無 |
四、因貧困、單親、隔代教養或其他不利因 素,使兒童少年未獲適當照顧。 |
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□有□無 |
五、非自願性失業或重複失業者:負擔家計者 遭裁員、資遣、強迫退休等,使兒童少年未獲適當照顧。 |
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□有□無 |
六、負擔家計者死亡、出走、重病、入獄服刑 等,使兒童少年未獲適當照顧。 |
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七、其他╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴ |
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參、 已獲得資源協助內容 |
□有□無 |
一、轉介單位已提供服務,說明:╴╴╴╴╴。 |
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□有□無 |
二、已接受政府社會福利資源或服務,說明:╴╴╴╴╴。 |
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□有□無 |
三、已接受民間社會福利資源或服務,說明:╴╴╴╴╴。 |
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□有□無 |
四、有親屬朋友支持,並獲得協助,說明:╴╴╴╴╴。 |
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五、不知道。 |
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肆、 案情 簡述 |
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伍、 說明 |
一、本表提供就業服務中心個案管理員、員 警、村里幹事、公衛護士、基層小兒科、心理衛生醫事人員、教育人員等,於執行工作時,依本表評估內容,發現其中一項者,通知社政單位提供關懷性服務,藉以 預防兒童少年受虐及家庭暴力事件發生。 二、如發現個案為疑似兒童保護、家庭暴力及 性侵害個案,應逕行以113婦幼保護專線通報,循兒虐及家暴處遇流程辦理;中輟生個案請通報中輟生通報及復學系統;自殺傾向及自殺個案並請 通報當地衛生局。 三、社政單位接獲轉介時,應對評估人身分予以保密。 |
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評估單位 : 評估人: 聯絡電話: 傳真電話: □需要回覆處理情形,□以電話回覆: ╴╴╴╴╴ □以傳真回覆:╴╴╴╴╴ □不需要回覆處理情形 年 月 日 |
……………………………..請回傳評估單位………………………………………
處理情形:
□ 無需提供服務,原因: 受通知單位: 承辦人: 聯絡電話: 年 月 日 |