壹、

E被評估者基本資料

E主要照顧者姓名：

E聯絡電話：

E身分證字號：

出生年月日：

聯絡地址： 縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村（里） 鄰

路 段 巷 弄 號 之 樓

家中未滿6歲兒童╴ 人，姓名： 就讀幼托園所：

6-12歲兒童╴ 人，姓名： 就讀學校：

12-18歲少年╴ 人姓名： 就讀學校：

與主要照顧者關係：

貳、

高風險家庭評估內容

□有□無

一、家庭成員關係紊亂或家庭衝突：如家中成 人時常劇烈爭吵、無婚姻關係頻換同居人，或同居人有從事特種行業、藥酒癮、精神疾病、犯罪前科等。

□有□無

二、家中兒童少年父母或主要照顧者從事特種 行業或罹患精神疾病、酒癮藥癮並未就醫或未持續就醫。

□有□無

三、家中成員曾有自殺傾向或自殺紀錄者，使 兒童少年未獲適當照顧。

□有□無

四、因貧困、單親、隔代教養或其他不利因 素，使兒童少年未獲適當照顧。

□有□無

五、非自願性失業或重複失業者：負擔家計者 遭裁員、資遣、強迫退休等，使兒童少年未獲適當照顧。

□有□無

六、負擔家計者死亡、出走、重病、入獄服刑 等，使兒童少年未獲適當照顧。

七、其他╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴

參、

已獲得資源協助內容

□有□無

一、轉介單位已提供服務，說明：╴╴╴╴╴。

□有□無

二、已接受政府社會福利資源或服務，說明：╴╴╴╴╴。

□有□無

三、已接受民間社會福利資源或服務，說明：╴╴╴╴╴。

□有□無

四、有親屬朋友支持，並獲得協助，說明：╴╴╴╴╴。

□

五、不知道。

肆、

案情

簡述

伍、

說明

一、本表提供就業服務中心個案管理員、員 警、村里幹事、公衛護士、基層小兒科、心理衛生醫事人員、教育人員等，於執行工作時，依本表評估內容，發現其中一項者，通知社政單位提供關懷性服務，藉以 預防兒童少年受虐及家庭暴力事件發生。

二、如發現個案為疑似兒童保護、家庭暴力及 性侵害個案，應逕行以113婦幼保護專線通報，循兒虐及家暴處遇流程辦理；中輟生個案請通報中輟生通報及復學系統；自殺傾向及自殺個案並請 通報當地衛生局。

三、社政單位接獲轉介時，應對評估人身分予以保密。

評估單位 ： 評估人： 聯絡電話： 傳真電話：

□需要回覆處理情形，□以電話回覆： ╴╴╴╴╴ □以傳真回覆：╴╴╴╴╴

□不需要回覆處理情形 年 月 日

處理情形：

• 開案處裡。

• 轉介其他單位，受理轉介單位：

□ 無需提供服務，原因：

受通知單位： 承辦人： 聯絡電話：

年 月 日